Livreddende medisin, ikke rusmiddel

Når retningslinjen for gravide i LAR anbefaler substitusjon i graviditeten, er dette i form av medikamentene Metadon eller Buprenorfin (Subutex), tatt i forskrevet dose, administrert på riktig måte. Da fungerer ikke dette som rusmidler, men medikamenter for nettopp å unngå bruk av rusmidler, utvilsomt blant de mest effektive medikamenter vi har for å forebygge sykdom, skade og død.

All medisinering er i prinsippet en avveining mellom virkning og bivirkning. Dette gjelder pasienter generelt, gravide spesielt. Svært få medikamenter er helt trygge under graviditet. Flere gravide kvinner mottar likevel medikamentell behandling, fordi å la vær anses potensielt mer skadelig for fosteret. For enkelte medikamenter gitt ved andre lidelser enn avhengighet er det vist til dels betydelig mer skadelige effekter under graviditet enn for Metadon og Subutex. Medisinen gis likevel utefra en totalvurdering.

WHO anbefaler i sin retningslinje substitusjon under graviditet. Anbefalingen er sterk, tross lav evidens, fordi «konsekvensen av å unnlate å behandle er potensielt katastrofal». Dødsfall hos en gravid kvinne ER katastrofalt. Når det å unnlate å gi behandling kan medføre død samt øker faren for alvorlig sykdom er det vanskelig å forsvare en slik praksis. Ved hvilken annen tilstand ville en unnlate å behandle, gitt død som mulig utfall?

Nyfødte med abstinenser

Det er nok ikke de skadelige effektene på sikt som er bakgrunnen for den høylydte debatten, for lite er påvist til det. Bakgrunnen er det neonatale abstinenssyndromet (NAS) som endel av de nyfødte får. Uten NAS ville en høyst sannsynlig ikke hatt debatten om LAR-medikasjon i graviditet, og om så var ville den fremstått mer nyansert. Det er lett å forstå at helsepersonell og andre som er vitne til abstinente nyfødte opplever dette vanskelig og reiser spørsmål om hvorvidt det er riktig å medisinere. Samtidig så er helsepersonell her, som ellers, nødt til å forholde seg profesjonelt, løfte blikket og se totalbildet. Den nyfødte ser vi og kan trappe kontrollert ned. Hva er alternativet?

Nedtrapping

Nedtrapping av substitusjonsmedikamentet trekkes stadig frem som løsningen. Få nevner noe om utfallet og især to viktige aspekter ved dette alternativet utelates. Ett er allerede nevnt: faren for overdose, død, sykdom og skade dersom kvinnen får tilbakefall til rusmiddelbruk ved at hun fratas substitusjon. Det andre er suksessraten. Svært få kommer ned til null, en forutsetning for med sikkerhet å unngå NAS. I en fersk norsk doktorgrad klarte 3% dette. Et typisk forløp vil da innebære nedtrapping i store deler av svangerskapet. Mange er til dels svært abstinente med store plager. Den gravide kommer noe ned i dose, barnet har like stor sannsynlighet for NAS som ved startdosen. Kvinnene har et høyt stressnivå under graviditeten, stressforskningen indikerer skadelige effekter av dette på fosteret. Hvordan fosteret har det vet vi lite om. Gitt et slikt typisk nedtrappingsforløp er det grunn til å sette spørsmålstegn med hva de som betegner dette som det beste alternativet anser som så mye bedre?

Mye bør bli bedre

Andelen planlagte svangerskap i LAR bør økes. Antallet som bruker prevensjon må opp, men ikke via krav for inntak i behandling. Gratis prevensjon er et viktig tiltak. Alle må få drøfte optimal behandling i samråd med spesialist, inkludert dosejustering, opp eller ned, samt spørsmålet om nedtrapping. Høyst sannsynlig bør flere av dem som ønsker å trappe ned legges inn. Borgestadklinikken kan vise til betydelig bedre resultater enn de en finner i litteraturen, eksempelvis har 3 av 3 som kom med ønske om nedtrapping på opioider siste år gått helt av. For opioidavhengige som er utenfor LAR når graviditet stadfestes bør medikamentfri behandling i større grad forsøkes. Motivasjonskraften for rusfrihet i det å skulle bli mor undervurderes og ulempene ved å gå inn i LAR blir ikke kommunisert godt nok. Tilbakefall til rusmiddelbruk under substitusjonsbehandling blir ofte for sent oppfattet, og denne responstiden må ned.

Mangel på kompetanse

Retningslinjen for gravide i LAR er god. Hverken den eller de gravide i LAR er utfordringen. Utfordringen er mangelen på hender og kompetanse til å omsette retningslinjen i klinisk praksis, både i kommune- og spesialisthelsetjenesten.

En av LAR-behandlingens største utfordringer generelt er variasjonen i kvaliteten på tilbudet. Dette gjelder gravide spesielt. Enkelte steder er kvaliteten god, andre steder er tilbudet for dårlig. Manglende kompetanse medfører at pasientene behandles likt, som gruppe. Enhver pasient har krav på å vurderes individuelt, utifra sin unike problematikk, og få sin egen skreddersydde behandling. Det er ikke tilfelle for disse pasientene idag.

Gravide, rusfrie kvinner i LAR svikter ikke sine barn. Det er samfunnet som svikter dem ved ikke å tilby en helsetjeneste av like god kvalitet som for andre gravide med behov for spisskompetanse. Tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB) som fagfelt har over tiår blitt sulteforet økonomisk. Resultatet er varierende og totalt sett for dårlig kvalitet i tilbudet. Foruten hos de gravide kommer dette også frem via mangelfull oppfølging av barna, samt for vanskelig tilgang på midler til forskning det er bred enighet om behovet for.

Det beste alternativet

I 2014 ble det født 33 barn av kvinner i LAR. Om lag 2/3 fikk NAS. Men totalt 55 nyfødte fikk abstinensbehandling. Det er større grunn til bekymring over de som ble født utenfor LAR. Hvilke betingelser har disse barna hatt i fosterlivet?

Gravide rusfrie kvinner i LAR gjør kun som de blir bedt om og tar effektiv medisin på anbefaling av Helsedirektoratet. Mange av dem har en bakgrunn så traumatisk at det er vanskelig for de fleste av oss å sette seg inn i, men lett forståelig at bruk av rusmidler ble en kjærkommen flukt fra en altfor tøff hverdag. Disse kvinnene fortjener på ingen måte den utskjelling og stigmatisering de er blitt utsatt for den senere tid. Tvert imot fortjener de vår dypeste respekt for å ha kjempet seg ut av sitt rusmiddelmisbruk, og vår klare støtte på veien videre. Min er herved uttrykt.